INTRODUCCIÓN
Los cánceres primarios múltiples se definen como dos o más neoplasias malignas independientes, excluyendo las metástasis. Por otro lado, los tumores neuroendocrinos (NET) han sido identificados como marcadores para la posterior aparición de tumores sincrónicos y metacrónicos, especialmente aquellos localizados en el tracto digestivo y el páncreas. Estos suelen estar asociados con tumores colorrectales, de mama, melanoma y próstata (1). Presentamos el caso de una mujer de 62 años con carcinoma neuroendocrino bien diferenciado del intestino delgado, carcinoma de células claras de riñón derecho y ca de mama ductal moderadamente diferenciado invasivo, de manera simultánea.
MATERIALES Y MÉTODOS
CASO CLINICO
Paciente de 62 años, sin antecedentes médicos. En el tamizaje de mamografía realizado en 2017, se evidenciaron múltiples imágenes nodulares en la mama derecha, con aspecto sospechoso de proceso neoplásico (BI-RADS V). Por esta razón, se indicó biopsia guiada por estereotáxica, la cual, el 21/06/2017, reportó carcinoma ductal invasivo moderadamente diferenciado, con un grado histológico de Nottingham 2/3.
La inmunohistoquímica reportó receptores hormonales: 70% de estrógeno y 40% de progestágeno; HER2 (+++) y Ki-67 al 50%. El 15/09/2017 recibió 6 ciclos de quimioterapia con carboplatino, taxano y trastuzumab, seguida de cuadrantectomía, radioterapia y trastuzumab en monoterapia.
Se realizaron estudios imagenológicos de revaloración el 10/02/2018. La resonancia magnética de abdomen y pelvis reveló una masa exofítica en el polo inferior del riñón derecho, de 3.2 × 2.6 cm, así como una masa bien definida en la raíz del mesenterio, localizada en la fosa ilíaca izquierda, de 6.5 × 4.5 cm, con áreas de necrosis. Se tomó biopsia de la lesión mesentérica, cuya coloración básica reportó carcinoma mal diferenciado metastásico; la inmunohistoquímica confirmó carcinoma neuroendocrino.
La paciente fue llevada a manejo por cirugía de tejidos blandos y urología oncológica para la resección de la masa en el polo inferior del riñón derecho, cuya patología reportó carcinoma renal de células claras. La patología de la masa mesentérica confirmó carcinoma neuroendocrino de alto grado, con seis mitosis por campo de alto poder, dependiente del íleon distal. En la inmunohistoquímica, CK7 y CK20 fueron negativos, al igual que GATA3, GCDFP-15, CD10 y PAX8. Sinaptofisina, cromogranina y CD56 resultaron positivos. Se observaron 28 mitosis en 10 campos de alto poder, con un índice Ki-67 del 40%.
Dado que la paciente presentaba tres neoplasias primarias:
Carcinoma de mama derecha, estadio IIA (pT2N1micM0), Luminal B HER2 positivo, diagnosticado en 2017.
Carcinoma neuroendocrino del íleon, grado III, estadio III (pT3N0M0 R1), diagnosticado en 2018, con compromiso mesentérico.
Carcinoma renal, estadio II, grado 2 (pT2N0M0), diagnosticado en 2018, con compromiso de la cápsula.
Se definió tratamiento adyuvante para el carcinoma neuroendocrino con margen positivo, utilizando cisplatino y etopósido por seis ciclos. Para el carcinoma de mama, continuó con trastuzumab hasta completar 18 ciclos y cinco años de terapia hormonal con exemestano, finalizando en noviembre de 2024. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática y sin evidencia de recaída.
Figura 1: Imágenes diagnosticas
Figura: A) Mamografía de mama derecha que muestra múltiples imágenes nodulares, destacando una lesión retroareolar de 15 mm con bordes espiculados y sin microcalcificaciones. B) Imagen de riñón derecho con masa exofítica en el polo inferior de 3.2 × 2.6 cm. C) Masa bien definida de 6.5 × 4.5 cm en la raíz del mesenterio, localizada en la fosa ilíaca izquierda.
DISCUSIÓN
Los cánceres primarios múltiples son neoplasias malignas independientes que pueden surgir en el mismo órgano o en diferentes, excluyendo metástasis. Representan un desafío diagnóstico y terapéutico, con un riesgo 20% mayor en pacientes con cáncer. Los tumores sincrónicos aparecen simultáneamente o en un corto intervalo (menos de seis meses), mientras que los metacrónicos surgen en distintos momentos de la vida del paciente (1,2).
Se han planteado diversos mecanismos para el desarrollo de neoplasias múltiples, entre ellos factores genéticos, síndromes hereditarios y efectos del tratamiento oncológico previo. Además, los avances en tratamientos innovadores han contribuido a prolongar la supervivencia, lo que ha aumentado la posibilidad de desarrollar múltiples cánceres. Sin embargo, la aparición de tres cánceres primarios en sitios diferentes es un evento extremadamente raro(2).
El carcinoma neuroendocrino de alto grado del íleon es infrecuente y agresivo. El pilar fundamental del tratamiento es la resección del tumor y, en casos de alto riesgo de recaída, la adyuvancia basada en platino.
En este caso, la paciente requirió cirugía dual para la resección del carcinoma renal y del carcinoma neuroendocrino, seguida de adyuvancia con cisplatino-etopósido, combinada con tratamiento anti-HER2 (trastuzumab).
La paciente ha logrado una supervivencia libre de recaída de seis años, lo que representa un buen desenlace clínico, considerando el pobre pronóstico de los carcinomas neuroendocrinos intestinales, cuya mediana de supervivencia es de 18 meses y la tasa de supervivencia a cinco años es del 37%.
conclusiones
El carcinoma neuroendocrino es una neoplasia poco frecuente y agresiva, cuya presentación en el íleon representa un reto diagnóstico y terapéutico.
La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento principal, pero en casos de alto riesgo de recaída, la terapia adyuvante con esquemas basados en platino, como cisplatino-etopósido, es fundamental para mejorar los desenlaces.
La coexistencia de un carcinoma neuroendocrino con otras neoplasias primarias, como el carcinoma renal y el carcinoma de mama, resalta la importancia del abordaje multidisciplinario en el manejo de estos pacientes.
Bibliografía
1-Kamp K, Damhuis RA, Feelders RA, de Herder WW. Occurrenceof second primary malignancies in patients with neuroendocrinetumors of the digestive tract and pancreas. Endocr Relat Cancer.2012;19:95—9.
2- Nguyen DT, Nguyen LM, Phan TL, Bui QV. Un paciente con cuatro cánceres primarios diferentes: informe de un caso. Clinical Medicine Insights: informes de casos . 2023;16. doi: 10.1177/11795476221150597
