EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LOS PACIENTES CON ESTEATOSIS PANCREÁTICA: UNA REVISIÓN NARRATIVA.

AUTORES

DIVER ALEXIS CHICANGANA TUQUERRES. MÉDICO-INTERNISTA-NEFRÓLOGO, EXPERTO UNIVERSITARIO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Y ENFERMEDAD CORONARIA, MÁSTER EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA, CANDIDATO A MÁSTER EN PANCREATOLOGÍA Y VÍA BILIAR, FELLOW EN MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO (UNIVERSIDAD DEL VALLE).

PAULA ANDREA TORRES PEREZ. MÉDICA EPIDEMIÓLOGA, CANDIDATA A LICENCIATURA EN LENGUAS EXTRANJERAS (UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI).

WILLIAM SALAZAR ACOSTA. MÉDICO INTERNISTA GASTROENTERÓLOGO.

KAREN MILENA FERIZ BONELO. MÉDICA INTERNISTA ENDOCRINÓLOGA.

MARIA EUGENIA CASANOVA. MÉDICA INTERNISTA.

JORGE MIÑO BERNAL. MÉDICO URGENCIÓLOGO INTENSIVISTA – DIPLOMADO EN NEUROSONOLOGÍA.

LUIS EDERSON QUINTERO GRUESO. MÉDICO GENERAL.

JUAN PABLO RENGIFO REYES. FACULTAD DE MEDICINA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTÍN (CALI)

 

 

 

 

 

       Contexto

      La esteatosis pancreática es una entidad vinculada con complicaciones locales (por condicionar insuficiencia pancreática endocrina/exocrina o cáncer de páncreas) y sistémicas (reconocida como factor de riesgo para enfermedad crónicas no transmisibles de alta prevalencia como Diabetes Mellitus tipo 2), y dado que recientemente se ha reconocido como patología de interés clínico, sus criterios diagnósticos, manejo y seguimiento aún no están plenamente establecidos ni aceptados universalmente.

     Síntesis de la evidencia

    Se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus y SciELO, donde se consideraron como principales términos de búsqueda “pancreatic steatosis”, “fatty pancreas” y “pancreatic lipomatosis”, incluyendo artículos en inglés y español, centrando la búsqueda entre los años 2020-2025, sin embargo se debe resaltar que al ser una entidad patológica de reciente reconocimiento por sus implicaciones clínicas, además del número limitado de publicaciones recientes, la existencia de publicaciones reconocidas como importantes para los objetivos de la presente revisión, y la consolidación de información para plantear algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, se consideraron publicaciones con años anteriores.

     Conclusiones

    Existe limitado número de publicaciones científicas, la mayoría estudios observacionales, reduciendo la fuerza de la evidencia y de las recomendaciones sugeridas de los datos obtenidos, y teniendo en cuenta la importancia reconocida de esta patología, se requiere avanzar en estudios clínicos experimentales (ensayos clínicos), para optimizar el abordaje y enfoque, garantizando intervenciones costo-efectivas a nivel individual y poblacional. El presente documento tiene como objetivo recopilar gran parte de la información disponible y plantear un enfoque sistemático para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con esteatosis pancreática.

 

La esteatosis pancreática es una patología descrita hace aproximadamente 100 años (1.933 por Ogilvie) (1),  considerada actualmente como la entidad benigna más frecuente que afecta dicho órgano(2). A pesar que aún no se conocen plenamente los mecanismos subyacentes y el panorama clínico, en términos de repercusiones reales y carga global de la enfermedad, en los últimos años se ha logrado avances en el conocimiento y abordaje de esta condición, ya que al relacionarse con alteraciones metabólicas consideradas endémicas, como es el caso de la obesidad y síndrome metabólico, parece ser que el espectro de dichas alteraciones se viene extendiendo, reconociéndose entidades nosológicas más amplias, como corresponde al síndrome cardio-reno-metabólico, o más recientemente, CARDIAL- MS (donde es muy probable la  inclusión de la esteatosis pancreática, como componente adicional, resaltando que el comportamiento de los depósitos anormales de tejido graso en el páncreas, tiene un comportamiento diferente al de otros órganos, como lo es el caso del hígado)(3)(4).

Con respecto a datos epidemiológicos, estos pueden ser imprecisos, principalmente porque los criterios diagnósticos, incluyendo umbrales de infiltración grasa, no están plenamente establecidos, además que el método diagnóstico de referencia -histopatológico- no es práctico para implementación universal, sin desconocer que también incurre en inexactitud, condicionado principalmente por la calidad de la muestra y sitio de obtención de la misma (distribución asimétrica a nivel pancreático), con otro problema adicional, y es la difícil diferenciación entre infiltración grasa y liposustitución o reemplazo graso pancreática(3). Dicho esto, se destaca la prevalencia alta en estudios realizados en diferentes latitudes, por ejemplo,  un estudio prospectivo realizado en un solo centro en Estados Unidos, usando ultrasonido endoscópico, encontró una prevalencia de 27.8%, con el aumento del índice de masa corporal y la presencia de hígado graso como factores independientes relacionados con esteatosis pancreática en el análisis multivariado, adicional a ello, se identificó que cualquier factor relacionado con síndrome metabólico, se asoció con incremento en la prevalencia de esteatosis pancreática (OR: 1.37; p= 0.01)(5). Por otro lado, un estudio transversal realizado en Japón, mediante ultrasonido transabdominal, un solo centro, identificó prevalencia de 46.8%, una vez más determinando mayor prevalencia y severidad en población con enfermedades relacionadas con estilos de vida, e hígado graso (este último confirmado en el análisis de regresión logística)(6). En China se realizó un estudio transversal en la ciudad de Yangzhou, mediante ultrasonido transabdominal, reportan prevalencia de 2.7%, muy por debajo de la oscilación de prevalencia promedio de 16-35% en otros estudios, identificando una vez más al hígado graso, además de la edad y obesidad central, como factores de riesgo independientes, según análisis de regresión logística multivariado(7). En Chile se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, evaluando esteatosis pancreática mediante TC abdominopélvico, destacando que dentro de los criterios de exclusión se encontraba cualquier patología hepática conocida (incluyendo esteatosis hepática no alcohólica); en dicho estudio se reportó prevalencia del 30%, encontrando asociación con edad e índice de masa corporal, relación directamente proporcional(8). Los datos antes descritos, mencionan hallazgos en regiones particulares. Sin embargo, también se han realizado estudios tipo metaanálisis, de los cuales se destacan el de Singh et al, incluyendo 12.765 pacientes (un solo estudio registró la inclusión de hispanos dentro de los participantes), se reportó una prevalencia de 33%, donde se incluyeron 9 estudios con uso de MRI, determinando que el punto de corte para definir esteatosis pancreática fue de 6.2%; adicional a la estimación del riesgo relativo para debutar con Diabetes mellitus tipo 2 (RR: 2.08, 95% CI 1.44-3.00; p=<0.0001), síndrome metabólico (RR: 2.37, 95%CI 2.07-2.71; p=<0.0001), enfermedad hepática grasa no alcohólica (RR: 2.67, 95%CI 2.00-3.56; p=<0.0001), e hipertensión arterial (RR: 1.67,  95% CI 1.32-2.10; p=<0.0001)(9)Otro metaanálisis a destacar fue el de Souza et al, incluyendo 111682 participantes, reportando prevalencia global de 21.11%, donde el método usado para el diagnóstico fue relevante en la estimación de dicha prevalencia (17.53% por MRI, 30.05% por TC, y 21.23% por ultrasonido transabdominal), nuevamente relacionando de manera significativa la asociación entre esteatosis pancreática y patología metabólica/endocrina, destacando nuevamente que la única representación latinoamericana fue el estudio de Chile (previamente referenciado)(10).

Considerando la alta prevalencia de esteatosis pancreática, según los estudios hasta el momento mencionados, también se debe describir las consecuencias relacionadas con la presencia de páncreas graso, entre las cuales destaca pancreatitis, cáncer de páncreas, disfunción endocrina/exocrina, fístula pancreática postoperatoria y las patologías metabólicas ya reseñadas (a resaltar, obesidad, síndrome metabólico, esteatosis hepática no alcohólica y diabetes mellitus, entre otras)(3) (11). Con respecto a la pancreatitis, un estudio de cohorte con 42599 pacientes incluidos demostró la asociación entre esteatosis pancreática y pancreatitis aguda (HR: 1.513, 95% CI 1.179-1.941, p=<0.001), encontrando asociaciones significativas adicionales con pancreatitis crónica, diabetes mellitus y cáncer de páncreas(12). En otro estudio se encontró que aquellos pacientes con esteatosis pancreática que debutaban con pancreatitis tienen más probabilidad de ingresar con cuadros más severos, representado por los criterios de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) (p=0.0009) y presencia de criterios de SIRS (p=0.02), con respecto al grupo control sin esteatosis pancreática(13), a pesar que un estudio reciente no logró corroborar la asociación de esteatosis pancreática con severidad de la pancreatitis(14). También se ha vinculado a la esteatosis pancreática con pancreatitis post-CPRE con significancia estadística elevada (OR: 7.94, 95% CI 1.59-31.09, p=0.006)(15)(16).

En relación con la incidencia de cáncer de páncreas, se ha identificado que aquellos pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático presentan hasta 3 veces más la probabilidad de hallarse cambios compatibles con depósito de grasa intrapancreática, al menos en el momento del diagnóstico(17). Dentro de los estudios a destacar, se menciona una cohorte de 29,463 participantes, los cuales se evaluaron mediante resonancia magnética para evaluar cuantificación de grasa intrapancreática, identificando que aquellos pacientes con depósitos de grasa >10% en el páncreas se relacionaron con mayor riesgo de adenocarcinoma ductal pancreático (HR: 3.35, 95%CI 1.60-7.00)(18). Un metaanálisis reciente confirma la asociación entre adenocarcinoma ductal pancreático y esteatosis pancreática, el cual incluyó 17 estudios, donde reportaron que los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma pancreático tenían prevalencia de esteatosis pancreática del 53.6%, con mayor oportunidad de tener depósito de grasa intrapancreática con respecto a los controles sin diagnóstico de cáncer de páncreas (OR: 3.23, 95%CI 1.86-5.60)(19).En otro estudio reciente, de tipo observacional retrospectivo, se identificó, como dato adicional a lo ya mencionado, que la presencia de pancreatitis crónica aumentó el riesgo de presentar la dualidad esteatosis pancreática/adenocarcinoma ductal de páncreas, comparado con el grupo control (43.3% vs 18.3%, p=<0.009)(20).

Evaluando la relación esteatosis pancreática/disfunción exocrina del páncreas, en un estudio observacional con 91 pacientes (43 con esteatosis pancreática diagnosticado por MRI), se identificó mediante prueba de elastasa fecal tipo 1 (punto de corte < 200 mcg/g) que el grupo de esteatosis pancreática presentaron niveles más bajos con respecto a grupo control (p=0.003), y con mayor frecuencia de insuficiencia pancreática (35.5% vs 12%, p=0.042) (21). En otro estudio con 1458 participantes voluntarios fueron evaluados mediante MRI para determinar contenido graso pancreático, y se complementó evaluación con niveles de elastasa fecal tipo 1 (punto de corte para insuficiencia pancreática exocrina < 200 mcg/g); dentro de los hallazgos reportados resalta que aquellos pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, presentaron mayor contenido de grasa intrapancreática (9.36% vs 7.30%, p=<0.01), con análisis de regresión lineal que demostró relación inversa entre el contenido de grasa intrapancreática y niveles de elastasa fecal en toda la población estudiada (beta -7.19, error estándar de 1.39; p=<0.01), como en pacientes con función exocrina normal (beta -4.26, error estándar 1.32; p=<0.01)(22). En una revisión sistemática se evaluó la prevalencia de insuficiencia pancreática exocrina en pacientes con esteatosis pancreática, la cual oscila entre 9-56%(23).

Por último, la relación de esteatosis y fístula pancreáticas postoperatoria también se ha evaluado. En un estudio observacional de pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía, se identificó que dicha relación fue significativa, comparado con grupo control (p=0.013), estimando que la disminución de la intensidad relativa de señal mayor que 7.032 predijo con sensibilidad de 72.7% y especificidad de 75.9% la probabilidad de desarrollar fístula pancreática postoperatoria(24). Similar resultado se reportó en estudio con 221 pacientes sometidos a pancreaticoyeyunostomía, quienes fueron evaluados mediante tomografía computarizada, con punto de corte de contenido graso de 3.2% para esteatosis pancreática, donde se evidenció incidencia de fístula pancreática postoperatoria en 5.9% en el grupo de esteatosis pancreática vs 1.8% en grupo control (p <0.001)(25). Todas las complicaciones hasta aquí mencionadas refuerzan la hipótesis conocida como PANDORA, donde el depósito de grasa intrapancreática, con las consecuencias en términos de inflamación de bajo grado, disfunción hormonal y lipotoxicidad que se han caracterizado en estos casos, se relaciona con la aparición de las patologías pancreáticas benignas o malignas, tanto del páncreas exocrino como endocrino(17)(26)(27)(28).

Con excepción de Chile, en Latinoamérica (incluyendo a Colombia) no se tienen datos sobre la prevalencia/incidencia o impacto clínico de la esteatosis pancreática, pero no se desconoce que las patologías metabólicas que se relacionan con la presencia de esteatosis pancreática se han mantenido altas en la población. Así, por ejemplo, en la última versión del “Atlas en Diabetes Mellitus tipo 2” por la International Diabetes Federation (IDF), versión 2025 11th edition, 589 millones de personas en el mundo viven con diabetes mellitus, proyectándose un incremento a 2050 de aproximadamente 45% (852.5 millones de personas), con principales aumentos en regiones con países de medianos y bajos ingresos (como el caso de Latinoamérica y Centroamérica)(29). Similar situación se presenta con respecto a la obesidad, ya que el atlas mundial de obesidad, también en su versión 2025, contrasta la tendencia en tres años 2010-2015-2030, donde reportan prevalencia mundial de 36%-39%-50% para hombres y 37%-40%-50% para mujeres, respectivamente; con datos para el continente americano de 63%-66%-73% (hombres), y 60%-64-5-75% (mujeres), en los años antes mencionados(30), destacando que en Latinoamérica ya se ha descrito la presencia de “dislipidemia aterogénica”, equivalente a HDL bajo y Triglicéridos elevados, como comportamiento diferencial, que en conjunto con la constitución genética de la población local, hay predisposición a la aterosclerosis acelerada en dicha región. Por último, la prevalencia de enfermedad hepática grasa asociado a disfunción metabólica (MAFLD), en un reciente estudio, reportan un incremento de 124.6% desde 1990 al 2021, de 564.4 millones a 1,300 millones de personas(31), dato de suma importancia si se tiene en cuenta la presencia simultánea de esta entidad con esteatosis pancreática, previamente descrita.

Teniendo en cuenta que los criterios diagnósticos de esteatosis pancreática no están plenamente establecido, ni aceptados universalmente, adicional al hecho que solo en los últimos años ha aumentado el interés en la esteatosis pancreática y sus complicaciones, reseñando que la utilidad de su identificación predice mayor probabilidad de otras patologías metabólicas de interés en salud pública, y que dentro de las complicaciones, una de las más destacadas por su impacto en morbimortalidad y pronóstico general, como lo es el cáncer de páncreas, también viene incrementándose, como lo demuestran los datos recopilados por Globocan, que para Colombia demuestra que dicho tipo de cáncer se encuentra en el puesto 11 de mayor incidencia, 6to en mortalidad, y de los más bajos en prevalencia (5.1 por 100,000 habitantes), probablemente este último dado por su alta mortalidad(32); de todo esto, se justifica la realización de un protocolo que logre estandarizar la atención de aquellos pacientes a quien se  identifica en prueba de imagen (hallazgo incidental), o mediante búsqueda activa como parte de una atención integral, la presencia de esteatosis pancreática, con la finalidad de reducir la probabilidad de aparición de complicaciones pancreáticas o sistémicas, ya que gran parte de las estrategias terapéuticas se centran en un adecuado control metabólico y peso corporal, asociado a cambios en estilo de vida, lo que magnifica el impacto en patologías de gran interés, como lo es la cardiovascular(33).

 

   Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus y SciELO, donde se consideraron como principales términos de búsqueda “pancreatic steatosis”, “fatty pancreas” y “pancreatic lipomatosis”, incluyendo artículos en inglés y español, centrando la búsqueda entre los años 2020-2025, sin embargo se debe resaltar que al ser una entidad patológica de reciente reconocimiento por sus implicaciones clínicas, además del número limitado de publicaciones recientes, la existencia de publicaciones reconocidas como importantes para los objetivos de la presente revisión, y la consolidación de información para plantear algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, se consideraron publicaciones con años anteriores. Lo anterior implica que se recopilaron el siguiente número de publicaciones por tipo: estudios transversales: 1, estudios analíticos: 19, guías de diagnóstico/tratamiento: 12, revisiones o artículos narrativos: 30, revisiones sistemáticas/metaanálisis: 5; y por año de publicación: 2020 a 2025: 56, <2020: 6.

Se tiene presente que las recomendaciones consignadas en el documento en cuestión aplican a  pacientes de 18 años o más, a quien se le identifica por estudio de imagen (hallazgo incidental), o durante la evaluación clínica y búsqueda activa en paciente con riesgo cardiovascular, o en aquellas personas con manifestaciones clínicas compatibles con insuficiencia pancreática endocrina/exocrina, hallazgos compatibles con esteatosis pancreática, exceptuando población gestante, población con condición clínica o patologías que condicionen esperanza de vida menor de 6 meses o población pediátrica.

      Definiciones y características del proceso de infiltración/reemplazo graso del tejido pancreático

La esteatosis pancreática es una entidad caracterizada por la presencia de infiltración tanto de tejido adiposo como lípidos, estos últimos depositados a nivel interlobular o intralobular, la cual se destaca que como proceso es REVERSIBLE, a diferencia del reemplazo de tejido graso por necrosis de células acinares, la cual es irreversible y es equivalente a lo que acontece en otros tejidos, como ejemplo se podría mencionar la “gliosis de reemplazo” donde las células gliales reemplazan las neuronas que mueren por algún proceso que afecte a dicho sistema(3)(26)(34)(35)(36). Por su característica de ser un fenómeno reversible, aunado a la documentación cada vez más sólida de complicaciones asociadas tanto locales como sistémicas, y de comportarse como factor de riesgo y de predicción para la aparición de otras patologías prevalentes, la esteatosis pancreática es susceptible de ser abordada desde un enfoque preventivo, diagnóstico y terapéutico(37)(38)(39)(40)(41).

¿Por qué la infiltración de tejido adiposo y el depósito de ácidos grasos conllevan a lesión del tejido pancreático?

Se han descrito varios mecanismos subyacentes que explican la disfunción del páncreas tanto endocrino como exocrino, destacando las siguientes: 1. estrés oxidativo producto de la inflamación desencadenada por el cambio del perfil de adipoquinas, reduciendo factores antinflamatorios como adiponectina, y favoreciendo la liberación de otros factores proinflamatorios reconocidos (incluyendo TNF-alfa e IL-6), lo que conlleva a reclutamiento de células inflamatorias (monocitos y polimorfonucleares neutrófilos), y mediante mecanismos como el estallido respiratorio, desencadenan la producción de especies reactivas del Oxígeno y  Nitrógeno, como el anión superóxido-radical hidroxilo-Oxígeno singlete-peroxinitrito, radicales inestables que desnaturalizan proteínas, provocan fenómenos de lipotoxicidad alterando las membranas celulares y afectando la integridad del DNA, lo que conlleva a la muerte celular de la estirpe local (por ejemplo células acinares-células beta y células alfa); dicho proceso tiene relación directamente proporcional con la intensidad de la infiltración grasa. 2. Desregulación de vías metabólicas como la vinculada con la proteína quinasa serina-treonina 25 (STK-25), que favorece mayor acumulación de depósitos lipídicos y perpetúa los cambios inflamatorios, activando adicionalmente a las células estrelladas del páncreas, potenciando la inflamación y promoviendo fenómenos de fibrosis, además de sintetizar mayores componentes de matriz extracelular que favorecen la carcinogénesis y la progresión tumoral(42). 3. Activación y modulación positiva de vía de proto-oncogenes como KRAS, o el fenómeno de transdiferenciación célula acinar-adipocito, que vincula factores como c-Myc o GATA-6, que pueden favorecer procesos de carcinogénesis. 4. Senescencia pancreática producto de alteraciones multinivel, como metilación del DNA, estrés del retículo endoplasmático y disfunción mitocondrial, desencadenando la reducción progresiva de células “funcionales” pancreáticas con las respectivas repercusiones estructurales y funcionales(27)(38)(43).

Para el diagnóstico de la esteatosis pancreática, ya se mencionó que no existen criterios universalmente aceptados, y aunque actualmente el estudio histopatológico es el método de referencia, no está libre de imprecisiones, relacionadas con toma-procesado-interpretación de los hallazgos de la muestra, además que no es ni costo-efectivo ni práctico en el ejercicio clínico adoptar esta herramienta de manera global (sin desconocer los riesgos durante el procedimiento de toma de muestra, el cual no se justifica si no se sospechan otras patologías que lo ameriten), dejando los estudios de imagen como mecanismo de evaluación primaria, para el diagnóstico de esta entidad(3). Por lo tanto, se realizará una revisión de todos los estudios paraclínicos y de imagen, que pueden auxiliar en el diagnóstico de la esteatosis pancreática.

Ecografía transabdominal

Para el diagnóstico de esteatosis pancreática mediante esta técnica, se referencia la ecogenicidad de órganos adyacentes como el hígado, el bazo y la corteza renal, con la finalidad de evaluar si el páncreas es más hiperecoico que ellos, sugiriendo la presencia de grasa(3). Su mayor ventaja es la disponibilidad, costo efectividad, la no exposición a radiación y la no invasividad, siendo sus limitaciones más relevantes la adecuada ventana acústica (que puede ser limitada en poblaciones como los obesos o el abundante gas intestinal), y ser operador dependiente (que afecta el grado de concordancia inter e intraobservador), pero como lo describe una revisión, hasta el 2022 se ha utilizado esta técnica de imagen en el abordaje diagnóstico en estudios analíticos comprendiendo más de 32,000 participantes, lo que demuestra su viabilidad para la introducción en la práctica clínica diaria (desafortunadamente, no se ha establecido como imagen cuantificadora del nivel de grasa intrapancreática, lo que implica que solo identifica un subrogado -la ecogenicidad- como marcador de la presencia de esteatosis) (41).

Ultrasonografía endoscópica (eco endoscopia-USE-)

Se considera como un método diagnóstico mínimamente invasivo (se implementa a través de un orificio natural), logrando mitigar limitaciones mencionadas por la ultrasonografía transabdominal (como el espesor de la pared abdominal), además que posibilita otras técnicas (como la elastografía), permitiendo realizar una aproximación cuantitativa de la grasa intrapancreática, e incluso de otros procedimientos (como la toma de biopsia). Su rendimiento diagnóstico comparado con otras modalidades como tomografía computarizada o resonancia magnética parece ser mejor, según lo demuestra un estudio observacional retrospectivo de 91 pacientes en un solo centro, todos con diagnóstico de esteatosis pancreática documentada por ultrasonografía endoscópica, donde solo se identificó un 21.43% de los casos de esteatosis pancreática con las modalidades de tomografía computarizada y/o resonancia magnética (estudio realizado en los tres meses siguientes a la confirmación del diagnóstico por USE)(44). Cabe resaltar, Sepe et al; desde el 2011 sugirieron una clasificación d la esteatosis pancreática por grados mediante USE, según alteración de ecogenicidad tomando de referencia el bazo, considerando al grado I como >80% del parénquima pancreático hipo o isoecogénico, comparado con el bazo, logrando delimitar bien el conducto pancreático principal y con visualización clara del patrón en “sal y pimienta” en el parénquima pancreático; el grado II equivale a >80% del parénquima pancreático hiperecogénico en comparación con el bazo, logrando delimitar bien el conducto pancreático principal y con visualización clara del patrón en “sal y pimienta” en el parénquima pancreático; el grado III con >80% del parénquima pancreático era moderadamente hiperecogénico en comparación con el bazo, la visualización de los márgenes del conducto pancreático principal era parcial, y el patrón en “sal y pimienta” era moderadamente borroso en el parénquima pancreático; por último, el grado IV con >80% del parénquima pancreático severamente hiperecogénico en comparación con el bazo, pérdida completa tanto de los márgenes del conducto principal pancreático como del patrón en “sal y pimienta” en el parénquima, asociado a que no era posible distinguir el páncreas del tejido adiposo adyacente; si bien no se ha validado la clasificación para uso generalizado, es un buen punto de partida para la caracterización y aproximación a la cuantificación grasa evaluada por USE(45). Como estrategia para mejorar el rendimiento diagnóstico de la USE, se ha implementado la técnica de elastografía, la cual evalúa el grado de rigidez de un tejido (detectando cuantitativamente la fibrosis), modalidad que ha sido reconocida de utilidad en  otros órganos como hígado, tiroides, mama e incluso corazón (este último como parámetro predictivo de mayor rendimiento y más temprana documentación que otros clásicos como la fracción de eyección, en escenarios como la cardiotoxicidad por agentes quimioterapéuticos), resaltando que la elastografía no se puede implementar en ultrasonido transabdominal, dado la profundidad de la localización del páncreas. Ya ha demostrado su utilidad en diferenciar lesiones benignas de malignas, como lo reporta el estudio de Okasha et al., donde se logró un rendimiento diagnóstico equivalente a sensibilidad 99%, especificidad 63%  valor predictivo positivo 87%, valor predictivo negativo 96% y precisión del 88%, en la cual con el mejor punto de corte de strain ratio de 7.8, obtuvo sensibilidad 92%, especificidad 77%  valor predictivo positivo 91%, valor predictivo negativo 80% y precisión del 88%, y con punto de corte de 3.8, logró la mayor sensibilidad (99%), este último dato es muy importante, ya que los estudios diagnósticos de tamizaje tienen mayor rendimiento cuanto mayor sensibilidad obtengan (la especificidad en el escenario de cáncer de páncreas se logra optimizar con los resultados del estudio histopatológico)(46). Como limitaciones a reseñar, incluye la capacidad para delimitar lesiones pequeñas (especificando conceptos como el de “regiones de interés”, delimitados durante la evaluación), y los artefactos por los movimientos respiratorios, que pueden alterar los registros de rigidez, teniendo en cuenta que la descripción de la tecnología disponible (Hitachi processor, Arieta 850 y fujifilm co) excede los alcances del presente documento(47), además que en otros estudios con Strain ratio, se ha identificado diferentes punto de corte (variabilidad). En otro estudio interesante usando elastografía de onda de corte-2D (2D-SWE en inglés), incluyendo 120 pacientes, se identificaron los puntos de corte para diferenciar entre esteatosis pancreática y fibrosis, los cuales fueron 5.7 kPa y 8.2 kPa, con áreas bajo la curva de 0.9100 y 0.9940, respectivamente(48); tener en cuenta para interpretar los resultados de los estudios de elastografía antes descritos, que el Strain ratio es una medida relativa de rigidez del área de interés en relación con el tejido referenciado como sano, y por su parte, los resultados en kilopascales informan la presión que se requiere ejercer para deformar el tejido evaluado (medida absoluta). También se realizó un estudio interesante en Colombia, donde se implementó la tecnología del índice de fibrosis hepática (Elastografía en tiempo real, un avance de la tecnología inicial de elastografía transitoria o Fibroscan), utilizado en el escenario de hepatología, y auxiliado por inteligencia artificial, validado para el diagnóstico y seguimiento de la fibrosis hepática, y realizado mediante USE. Dicho estudio se realizó con un diseño prospectivo, de corte transversal, en un solo centro, incluyendo 66 pacientes (de los cuales 55 tenían indicación de USE distinta a patología biliopancreática, y 11 con indicación de USE para estudio de lesiones sólidas pancreáticas), usando el ecoendoscopio de marca Pentax lineal y procesador Hitachi-Noblus, y clasificando la esteatosis pancreática por grados según el estudio de Sepe et al., antes referenciado (grado I y II como normal y III o IV como esteatosis pancreática), con el objetivo de establecer si el índice de fibrosis hepática -elastografía en tiempo real- tiene la capacidad de diferenciar entre páncreas sano, esteatosis pancreática y cáncer de páncreas, se obtuvo los siguientes promedios como resultados: páncreas normal: 2.6 (95% CI 2.17-3.02), esteatosis pancreática: 3.87 (95% CI 3.44-4.29), cáncer de páncreas: 6.35 (95% CI 5.92-6.77), destacando que los intervalos de confianza de cada grupo no se solaparon entre sí, demostrando la utilidad de esta herramienta para la diferenciación de los tres escenarios clínicos planteados en el estudio, pero se debe tener en cuenta que el tamaño de muestra fue pequeño, en un solo centro y es considerado un estudio piloto(48).

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada SIN contraste es otro método diagnóstico de imagen que posibilita la detección y cuantificación de la grasa pancreática, aunque su rendimiento en comparación con la evaluación histopatológica es aceptable (esta última considerada como el estándar de referencia), dado por una correlación de r=0.67, donde se espera que los hallazgos compatibles con presencia de grasa reduzcan las unidades Hounsfield en las regiones de interés evaluadas (menos que -30 HU), mencionando que también se han realizado estudios de histografía volumétrica para estimación de contenido graso (encontrando promedio de 27.9 cm3), o ratio grasa/parénquima (con promedio de 0.69) (35). Se ha planteado igualmente una clasificación del contenido graso, basado en los hallazgos tomográficos así: grado 0: apariencia normal del páncreas sin identificar contenido graso, grado I: infiltración grasa menor del 25% del área pancreática evaluada, grado II: infiltración grasa que involucra el 25%-50% del área pancreática evaluada, grado III: infiltración grasa que involucra del 50% al 75% del área pancreática evaluada, y grado IV: compromiso graso mayor del 75% del área pancreática evaluada(2). En la evaluación adicional de cohortes de validación se ha encontrado un valor predictivo negativo del 91% y positivo del 70%, con las principales desventajas que incluyen necesidad de exposición a radiación ionizante, dificultades en determinar áreas de esteatosis, sobre todo con distribución focal grasa, también se considera operador dependiente, y la disponibilidad/costo en centros de menor complejidad de atención(3).

Resonancia magnética

Otro método diagnóstico por imagen que logra realizar cuantificación grasa con alta precisión incluye varias modalidades: resonancia magnética por gradiente eco basado en intercambio químico avanzado, medición de la densidad de protones de la fracción grasa mediante resonancia (PDFF-MRI), espectroscopía por resonancia magnética e imágenes por secuencias de resonancia magnética (método Dixon para interfaz agua/grasa)(2)(49); aunque se han introducido otras técnicas como el 3D-IDEAL o la elastografía por resonancia magnética, que requieren estudios clínicos para evaluar su impacto en el diagnóstico y cuantificación de la grasa intrapancreática, la cual hasta el momento se considera globalmente que las técnicas de resonancia magnética tienen una correlación con la evaluación histopatológica de 0.71(3). Como limitaciones se resalta el costo, la demora en la obtención de las imágenes, la disponibilidad, y el notificado sesgo de interpretación por parte del observador debido a distribución heterogénea de la grasa intrapancreática, donde se han diseñado estrategias para mitigar este error, como la realización de cortes finos(26)(3).

Evaluación histopatológica

Como ya se comentó, se considera el estándar de referencia, aunque por costos, riesgos y sin otra indicación para su realización (por su naturaleza invasiva, la principal justificación es en el escenario de descartar malignidad), no se puede recomendar su implementación universal. Existe una clasificación descrita por grados, la cual se menciona a continuación: tipo 1ª: cabeza del páncreas con contenido graso que reemplaza el tejido local, tipo 1b: cuando se documenta compromiso de cabeza, cuello y cuerpo de páncreas, tipo 2ª: compromiso de cabeza y proceso uncinado, y tipo 2b: la mayoría del páncreas, con excepción de la región peri biliar, es reemplazada por grasa. La anterior clasificación se diseñó ya que la presentación a nivel histopatológico del compromiso graso puede ser homogénea o heterogénea(2)(50).

Biomarcadores

A pesar que este campo aún requiere de evidencia sólida para recomendar algún biomarcador como estudio predictivo o pronóstico en la evaluación de esteatosis pancreática, se ha descrito que el FGF-21 (factor de crecimiento fibloblástico-21) sérico tiene alguna utilidad como herramienta de tamizaje en contexto de esteatosis pancreática, con punto de corte de 171 pg/ml para un área bajo la curva de 0.744, 95% CI 0.636-0.852; p=0.002, según un estudio en el cual se evaluaron pacientes con ultrasonografía transabdominal, teniendo como principal crítica que dicha evaluación diagnóstica de referencia no logra cuantificar la grasa intrapancreática, por lo que la correlación con el grado de grado de grasa intrapancreática y niveles de FGF-21 fue difícil de establecer, y para que este biomarcador fuera útil como variable pronóstica, se requirieron estudios adicionales en los pacientes (3)(51). Se han notificado otros biomarcadores como la proteína 1 de unión a ácidos grasos (FABP-1), pero el estudio que fundamenta su uso (realizado en Egipto), también se realizó en pacientes con esteatosis pancreática valorados mediante ultrasonografía transabdominal(3). También destaca la Gamma-Glutamil Transferasa (GGT), que en un estudio se documentó que la elevación de sus niveles séricos se asoció con esteatosis pancreática (OR: 7.33, 95% CI 1.467-36.664), con área bajo la curva para determinar esteatosis pancreática de 0.849(52).

Herramienta clínica de predicción de esteatosis pancreática

Khoury et al., diseñaron un puntaje clínico predictivo para esteatosis pancreática, incluyendo las variables obesidad, hiperlipidemia y esteatosis hepática, con puntuación que oscila entre 1 a 3 en total (dependiendo de la presencia o ausencia de alguna de las variables consideradas), estimando un área bajo la curva de 0.77, con una especificidad entre 82.1% y 98.4%, con aquellos pacientes con puntuación de 0-1 de baja probabilidad (valor predictivo negativo de 98.1%), y 2 o más como alta probabilidad (valor predictivo positivo de 35-56%), lo que puede ayudar en la evaluación inicial de los pacientes, y caracterizar quién no se beneficia de búsqueda activa de esteatosis pancreática, a pesar que faltan estudios de validación en población local (obesidad definida como IMC mayor de 30 kg/m2. Hiperlipidemia como colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl y esteatosis hepática como hígado hiperecogénico en la eco endoscopia, sin antecedente de consumo de alcohol)(35)(53).

Tratamiento

En relación con este apartado, las intervenciones evaluadas han incluido cambios en la dieta, prescripción médica de ejercicio, impacto de la cirugía bariátrica y tratamiento farmacológico.

Con relación a los cambios dietarios, se destaca estudios como el realizado con ayuno intermitente, basado en el estudio PROFAST, donde se evaluaron 24 pacientes con prediabetes, a quien se le instauró ayuno intermitente esquema 5:2 (5 días de dieta ad libitum + 2 días de restricción de 650 kcal/día en hombres y 600 kcal/día en mujeres), evaluados mediante estudio con resonancia magnética y espectroscopía por resonancia magnética a las 12 semanas de iniciada la intervención (seguimiento interesante para tener en cuenta en el algoritmo respectivo que se detallará más abajo), documentándose reducción de grasa pancreática de  7.7% +- 0.5% a 6.5% +- 0.5%, p<0.001(54). En otro estudio de casos y controles, se evaluaron 278 pacientes (89 con esteatosis pancreática, considerados como casos y el resto como controles), donde se implementó encuesta sobre alimentación (cuestionario basado en el método de Willett), para estimar índice glucémico y carga glucémica, considerando grupos de índice glucémico así: bajo <55, intermedio 55-62, y alto mayor o igual a 63; por su parte, los grupos de carga glucémica fueron clasificados en bajo <151, moderado 151-209, y alto mayor o igual a 210, encontrando que un mayor índice glucémico y carga glucémica fueron asociados a esteatosis pancreática (p=0.013 y p<0.001, respectivamente), con similar hallazgo para el incremento de ingesta de carbohidratos simples y fructosa (adjusted OR: 4.3, 95% CI 1.7-10.6, p con tendencia 33.8 gr/día) se asoció con reducción del riesgo de esteatosis pancreática (OR: 0.16, 95%CI 0.05-0.45 y OR: 0.13, 95% CI 0.04-0.39 respectivamente, ambos con tendencia de p<0.001)(55). Otros datos similares con dietas inapropiadas, consideradas como proinflamatorios, también se ha relacionado con esteatosis pancreática(56).

Aunque los estudios sobre ejercicio en esteatosis pancreática se limitan a evaluación en animales, publicaciones sugieren que el ejercicio acoplado a metas de pérdida de peso, basado en protocolos para MAFLD, puede ser de utilidad para instaurar en los pacientes con esteatosis pancreática(1). También hay limitada evidencia sobre estudios de cirugía de reducción de peso y esteatosis pancreática (el mayor cuerpo de evidencia en relación con obesidad, puede fundamentar su indicación en escenarios de pacientes con diagnóstico de esteatosis pancreática que también cumplan con criterios para cirugía de reducción de peso, teniendo en cuenta que la obesidad y la esteatosis pancreática están fuertemente relacionada en estudios de prevalencia, como se describió en el apartado correspondiente de este documento). Sin embargo, se destaca un estudio reciente de paciente sometidos a Sleeve gástrico, pacientes jóvenes (entre 13-24 años) con obesidad severa, que fueron evaluados con tomografía computarizada sin contraste al inicio de estudio y a los 12 meses-24 meses, 23 participantes fueron sometidos a sleeve gástrico (grupo intervención) vs 24 como grupo control, encontrando a los 24 meses reducción del contenido pancreático graso estadísticamente significativo en el grupo de intervención comparado con el grupo control (p=0.006)(57).

En relación con el tratamiento farmacológico, varios grupos de medicamentos han sido evaluados en limitado número de estudios, con restringido número de participantes.  Con respecto a la Metformina, estudios en ratones demostraron reducción en la grasa intrapancreática, probablemente relacionado con mejoría en la sensibilidad a la insulina, pero dichos hallazgos no fueron reproducibles en estudios clínicos(3)(58). Los grupos farmacológicos que disponen de ensayos clínicos aleatorizados, y han demostrado evidencia sobre repercusión en la evolución de esteatosis pancreática, incluyen a los agonistas GLP-1(59)(60), sin evidencia de pancreatitis aguda relacionada con el uso de agonista GLP-1(61), los inhibidores de DPP4 (como Sitagliptina, aunque la mayoría de estudios se ejecutaron en modelos animales, pero es respaldado su uso en  patologías como DM2, aunque con menor prioridad con respecto a agonistas GLP-1, según guías nacionales e internacionales(62)(63)), los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2(64)(65)(66), y agonistas de receptor de somatostatina (como Octreótido, el cual tiene un ensayo clínico aleatorizado, donde se vinculó con reducción de la grasa intrapancreática, diferencia estadísticamente significativa comparada con placebo, p=0.03), aunque para otros medicamentos, donde se espera efecto positivo en reducción de grasa intrapancreática por su mecanismo de acción, la evidencia es más limitada, como es el caso de las estatinas(67) y los fibratos. La recopilación del manejo farmacológico de la esteatosis pancreática está bien reseñada en la publicación reciente tipo revisión de Petrov(28). Se termina comentando que el enfoque terapéutico actual de la esteatosis pancreática vincula el control de las comorbilidades asociadas, por lo que el manejo incluye adecuado control metabólico, de presión arterial, reducción de peso, cambios en estilo de vida y tamizaje de complicaciones pancreáticas como el cáncer de páncreas en población de alto riesgo(3).

 

DOCUMENTOS OPERATIVOS
Dado que la esteatosis pancreática es una condición, en la mayoría de las veces subclínica, e incluso se encuentra como hallazgo incidental en estudios de imagen con indicaciones por diversas causas,  el primer eslabón es definir la etiología y los factores de riesgo, ya sea para orientar su identificación de manera activa (a partir de la sospecha diagnóstica), como para establecer objetivos terapéuticos (varios de los factores etiológicos y de riesgo son patologías metabólicas que tienen establecidos sus recomendaciones terapéuticas), como se recopila en la tablas 1.

 

Tabla 1*

Metabólica
Fármacos/toxinas
Infecciones
Otras
Causas locales
Diabetes mellitus
Glucocorticoides
Hepatitis B
Hemocromatosis
Pancreatitis crónica
Desnutrición
Antirretrovirales
Infección por VIH
Fibrosis quística
Pancreatitis hereditaria
Obesidad
Rosiglitazona
Reovirus
Mayores de 50 años de edad
Obstrucción ductal pancreático
Dislipidemia
Gemcitabina
 
Cirrosis
 
Resistencia a la Insulina
Alcohol
 
Sedentarismo
 
Síndrome metabólico
Tabaquismo
 
 
 
Hipertensión arterial
 
 
 
 
 *Tomado y adaptado de (1) (2)

También se destaca la utilidad clínica del puntaje predictivo realizado por Khoury et al., por su practicidad y fácil aplicabilidad en la labor clínica, que incluye:

Tabla 2

Puntaje predictivo de probabilidad de esteatosis pancreática

Variable
Puntuación
Obesidad con IMC >30 kg/m2
Presente=1 punto ausente= 0 puntos
Colesterol total sérico > o = a 240 mg/Dl
Presente=1 punto ausente= 0 puntos
Esteatosis hepática (preferiblemente por elastografía o técnicas de cuantificación grasa)
Presente=1 punto ausente= 0 puntos
Resultado
0 o 1 punto: baja probabilidad de esteatosis pancreática

2 o más puntos: alta probabilidad de esteatosis pancreática
 

Se expone las ventajas y desventajas de las diferentes modalidades diagnósticas disponibles

Tabla 3 *

Modalidad diagnóstica
Signos de esteatosis pancreática
Ventajas
Desventajas
Histopatología
Infiltración de adipocitos y depósitos de grasa intracelular, incluyendo células acinares y de los islotes.
Alta precisión (considerado como el estándar de referencia).
Invasivo, riesgo de complicaciones.
Ecografía transabdominal
Páncreas hiperecogénico.
Ampliamente disponible.

No invasivo.
Baja precisión, operador dependiente, y no permite cuantificar contenido graso.
Eco endoscopia
Páncreas hiperecogénico.
Resolución espacial superior.

Mayor precisión.
Invasivo, riesgo de complicaciones.
Tomografía computarizada
Páncreas hipodenso.
Fácilmente disponible.

Sin necesidad de contraste.

 

 
Exposición a radiación ionizante.
Resonancia magnética
Páncreas hiperintenso.
Alta precisión.
Retos técnicos.

Alto costo.

Tiempo prolongado de obtención de las imágenes.
 

*Tomado y adaptado de (35)

Como se ha comentado, la presentación de esteatosis pancreática con otras patologías simultáneas es muy frecuente, por lo que se anexan las metas terapéuticas actuales para cada una de las condiciones más frecuentemente relacionadas, y las definiciones operativas pertinentes según hayan sido modificadas recientemente.

Definición, clasificación, estrategias terapéuticos y metas de Hipertensión arterial según guía americana 2025

*Tabla 4. Definición y clasificación de presión arterial.

 
Presión arterial sistólica
 
Presión arterial diastólica
Categoría presión arterial
 
 
 
Normal
<120 mmHg
y
<80 mmHg
Elevada
120-129 mmHg
y
<80 mmHg
Hipertensión
 
 
 
Estadio 1
130-139 mmHg
o
80-89  mHg
Estadio 2
>o= 140 mmHg
o
>o= 90 mmHg
 

*tomado y adaptado de (68)

*Tabla 5. Estrategias terapéuticas y objetivos.

Intervención
Parámetro/biomarcador
Objetivo terapéutico
Pérdida de peso
Peso corporal o índice de masa corporal.
Reducción sostenida de al menos 5 kg de peso o al menos 3 kg/m2. (reducir 1 kg, reduce aproximadamente 1 mmHg de presión arterial).
Dieta saludable
Implementar dieta DASH.
Alto consumo de frutas, verduras y granos enteros, con reducción de ingesta de alimentos ricos en grasas y grasa saturada.
Reducción de la ingesta de sodio
Ingesta diaria de sodio-sodio en orina de 24 horas.
Objetivo óptimo: <2.3 gr/día.

Objetivo ideal: <1.5 gr/día.
Usos de sustitutos de sal
Reemplazar sal de cocina por sustitutos de sal-sodio y potasio en orina de 24 horas.
Reducir la ingesta de sodio en la dieta.
Aumentar ingesta de potasio en la dieta
Ingesta de potasio en la dieta-potasio en orina de 24 horas.
Objetivo: 3.5 a 5 gr/día.
Reducir ingesta de alcohol
Consumo de alcohol.
Idealmente lograr abstinencia, pero al menos reducir más del 50%, logrando la ingesta de no más de 2 bebidas en hombres y una bebida en mujeres.
Ejercicio
Aeróbico.

Resistencia dinámica.

Resistencia isométrica.
90-150 min/semana.

90-150 min/semana.

3 sesiones de 4×2 minutos de fuerza de agarre (con un minuto de descanso entre sesiones) por semana.
Meditación
Meditación trascendental.
Orientado por un profesional. 2 sesiones de 20 minutos cada una por día.
Control de la respiración
Respiración lenta.
Sesiones guiadas por dispositivo.

<10 respiraciones por min x 15 minutos al día.
Manejo antihipertensivo.
Manejo farmacológico
+Considerar inicio de medicamentos considerados de primera línea.

En estadio 2, iniciar dos medicamentos de primera línea de diferente grupo farmacológico a dosis baja, y titular.

En estadio 1, iniciar un medicamento de primera línea y titular, es una opción razonable.
+ medicamentos de primera línea: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, calcios antagonistas dihidropiridínico de larga acción y diuréticos tiazídicos o “thiazide like”

*Tomado y adaptado de (68).

*Tabla 6. Objetivos de presión arterial

Objetivo
Grado de recomendación
Pacientes con riesgo cardiovascular de al menos 7.5% a 10 años (usando escala PREVENT), el objetivo es lograr presión arterial sistólica <130 mmHg, siendo ideal <120 mmHg.
1ª
Pacientes con riesgo cardiovascular <7.5% a 10 años (usando escala PREVENT), el objetivo es lograr presión arterial sistólica <130 mmHg, siendo razonable buscar <120 mmHg.
2B
Pacientes con riesgo cardiovascular de al menos 7.5% a 10 años (usando escala PREVENT), el objetivo es lograr presión arterial diastólica <80 mmHg.
1B-R
Pacientes con riesgo cardiovascular <7.5% a 10 años (usando escala PREVENT), el objetivo de lograr presión arterial diastólica <80 mmHg, puede ser razonable.
2b B-NR
 

*Tomado y adaptado de (68)

Se comentará los objetivos y estrategias terapéuticas en Diabetes Mellitus tipo 2.

*Tabla 7. Estrategias no farmacológicas para prevenir la progresión a DM tipo 2.

Recomendación
Descripción
Prescribir un patrón de dieta reconocido por prevenir la progresión a Diabetes Mellitus
Dieta mediterránea, ayuno intermitente, reducida en carbohidratos.
Pérdida de peso
Lograr al menos reducción sostenida del 7% del peso corporal inicial.
Plan de ejercicio
Actividad física de intensidad moderada al menos 150 min/semana (para lograr un gasto calórico de al menos 700 kcal/semana).
Vincular en un programa de prevención de Diabetes Mellitus
Supervisar cambios en el estilo de vida y control de factores de riesgo.
Calidad del sueño
Abordaje para mejorar cantidad, calidad y tiempo de sueño.
Metformina como estrategia de prevención de Diabetes Mellitus
Principalmente en pacientes entre 25-59 años con IMC de al menos 35 kg/m2, prediabetes de alto riesgo (HbA1c mayor o igual a 6%, glucemia en ayuno mayor o igual a 110 mg/dl), y antecedente de Diabetes gestacional. 
Vigilar niveles de Vitamina B12 en pacientes que consumen Metformina
En aquellos pacientes que consumen al menos 1500 mg/día, mínimo 4 años (o antes si tiene factores de riesgo para déficit de vitamina B12 o cursa con anemia o neuropatía periférica), se debería monitorizar los niveles de Vitamina B12 por lo menos anualmente.
 

*Tomado y adaptado de (69)

 

*Tabla 8. Medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

Recomendación
Descripción
Pacientes con Diabetes Mellitus y alto riesgo cardiovascular (estimado mediante herramientas como el SCORE2-Diabetes) o con enfermedad aterosclerótica establecida
Iniciar con agonista GLP-1 o ISGLT-2, independiente de la introducción de Metformina.
Pacientes con Diabetes Mellitus y insuficiencia cardíaca (independiente de la FEVI)
Iniciar ISGLT-2
Pacientes con Diabetes Mellitus y enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 o relación albuminuria/creatinuria mayor de 30 mg/gr, corroborado por segunda muestra)
Iniciar ISGLT2 o agonista GLP-1 que hayan demostrado beneficios en desenlaces renales mayores.
Pacientes con Diabetes Mellitus y MAFLD
Iniciar agonista GLP-1 o agonista dual GIP/GLP-1 (Tirzepatide). Pioglitazona como alternativa en monoterapia o combinado con agonista GLP-1.

Si paciente cursa con cirrosis descompensada, considerar insulinoterapia.
Pacientes con Diabetes Mellitus y obesidad
Priorizar inicio de Tirzepatide o agonista GLP-1, si no están disponibles, considerar Dulaglutide o Liraglutide.
Metformina en pacientes con Diabetes Mellitus
Sigue siendo considerado como primera línea de manejo por su seguridad, costo y efectividad, además de reducir complicaciones microvasculares, cardiovasculares y mortalidad en general.
Insulinoterapia en Diabetes Mellitus tipo 2
En pacientes con glucemia mayor o igual a 300 mg/dl o HbA1c >10%, o HbA1c >9% con síntomas (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso).
Vacunación
Garantizar inmunización según grupo etario, teniendo en cuenta principalmente, neumococo, virus de la Influenza, Virus respiratorio sincitial y Covid-19
Otros cambios en estilos de vida
Cese del tabaquismo y del consumo de alcohol.
Salud dental
Valoración odontológica al menos una vez por año.
Enfermedad ósea
Estimar riesgo de fracturas/osteoporosis.

Tamizar densidad mineral ósea en pacientes con diagnóstico de DM2 y edad de 65 años o más, o menores, pero con varios factores de riesgo para osteoporosis. Dicho tamizaje se sugiere cada 2-3 años.

Garantizar aporte de calcio (1000-1200 mg día) y Vitamina D, como estrategias preventivas.

Manejo con antiresortivos u osteo anabólicos, según este indicado, si se documenta o confirma osteoporosis.
 

*Tomado, adaptado y modificado de (62)(63).

 

Con relación a Dislipidemia, se anexan resumen de recomendaciones, objetivos terapéuticos y estrategias.

 

*Tabla 9. Resumen de recomendaciones, objetivos terapéuticos y estrategias.

 

Recomendación
Descripción
Tamizaje
Cada 5 años entre los 10 y 40 años, y cada año en mayores de 40 años (guía colombiana).
Estimación del riesgo cardiovascular. Clasificación del riesgo cardiovascular por comorbilidades o factores de riesgo.
Realizado mediante escalas validadas (en Colombia se usa ASCVD u otras).

Remitirse a las guías respectivas para establecer riesgo según comorbilidades y patologías asociadas (ejemplo, en la guía colombiana del 2025- representada por la sociedad colombiana de Cardiología- o en la guía americana actualizada 2025, se desglosa los elementos de riesgo para clasificación, no solamente por herramientas predictivas).
Estatinas
Manejo de primera línea, intensidad de dosis acorde a estimación de riesgo (consultar guías respectivas para mayores detalles).
En pacientes con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
Si intolerancia a estatinas, considerar ácido bempedoico.

Si no logra las metas con manejo farmacológico de primera línea + cambios en el estilo de vida, considerar adicionar Alirocumab o Evolocumab.

 
Hipertrigliceridemia asociada (entre 150-499 mg/dl)
Adicionar ácido eicosapentaenoico (sin ácido docosahexaenoico). Fibratos como alternativa.

Si triglicéridos es mayor de 499 mg/dL, fibratos son de primera línea (preferir fenofibrato cuando se combine con estatinas). Ácidos grasos omega 3 como alternativa o complementario.
Adición de Ezetimibe
Si no se logran metas de LDLc con estatinas. Existe tendencia de inicio combinado en alto o muy alto riesgo cardiovascular, o en quien se prevea que no se lograrán metas de LDLc, sin embargo en pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo, ya existe evidencia y recomendación para combinación con estatinas (IMPROVE-IT trial), incluso para uso de inhibidores de PSCK9 en combinación (HUYGENS trial y PACMAN-AMI trial, para Evolocumab y Alirocumab, respectivamente).
Metas de LDLc
Muy alto riesgo cardiovascular 50% de LDLc con respecto a basal. (paciente con extremo riesgo cardiovascular o segundo evento cardiovascular, las metas son <40 mg/dl).

Alto riesgo cardiovascular 50% de LDLc con respecto a basal.

Moderado riesgo cardiovascular <100 mg/dL.

Bajo riesgo cardiovascular <116 mg/dL.
Metas de Triglicéridos
Menor de 150 mg/dL para todos los casos
Metas de Lp(a) y colesterol no HDL
Remitirse a referencias de guías nacionales o internacionales.
Cambios en estilo de vida.
Remitirse a referencias de guías nacionales o internacionales.
 

*Tomado, modificado y adaptado de (70)(71)(72)

 

Con respecto a las recomendaciones en relación con sobrepeso u obesidad, se recopila en la siguiente tabla las principales estrategias farmacológicas y no farmacológicas; teniendo en cuenta que la clasificación actual de obesidad no se ha modificado en gran medida (definido por IMC, peso saludable 18.5-24.9 kg/m2, sobrepeso 25-29.9 kg/m2, obesidad clase 1 30-34.9 kg/m2, obesidad clase 2 35-39.9 kg/m2 y obesidad clase 3  mayor o igual a 40 kg/m2, aunque para el atlas de obesidad mundial versión 2025 de la sociedad mundial de obesidad, referencian el IMC mayor o igual a 35 kg/m2 -obesidad clase 2- justificando que a partir de este umbral de IMC, se justifican la mayoría de intervenciones clínicas)(30)(73); para población asiática y africana seleccionada, dicha clasificación se modifica(73). Otra clasificación de interés a detallar por estar relacionado con esteatosis pancreática es la estimación de adiposidad central estimada por la ratio cintura/talla, el cual se define así: adiposidad central saludable: ratio en 0.4-0.49, adiposidad central incrementada: ratio en 0.5-0.59, adiposidad central alta: mayor o igual a 0.6 (clasificación de utilidad en IMC <35 kg/m2)(73).

 

*Tabla 10

Recomendación
Descripción
Actividad física
Prevenir obesidad: 45-60 min/día de intensidad moderada.

Pacientes obesos que logran reducir peso: 60-90 min diarios de intensidad moderada.
Dieta
Balanceada, que aporte los requerimientos necesarios diarios, considerando restricción calórica (800-1200 kcal/día), junto con un plan multidisciplinario para manejo de peso y supervisión médica. Solo se considera una dieta muy baja en calorías (<800 kcal/día) si está bajo supervisión médica especializada. Dichas modalidades dietarias no se deben extender más de 12 semanas, y que cumplan con los requerimientos mínimos nutricionales.

Modelo “eatwell” para sugerir patrón de alimentación balanceado.
Medidas farmacológicas

(indicaciones)
Tirzepatide: IMC = o mayor de 35 kg/m2 + una comorbilidad relacionada con el peso.

Semaglutide: IMC = o mayor de 35 kg/m2 + una comorbilidad relacionada con el peso. También se sugiere su uso con IMC entre 30-34.5 kg/m2 + comorbilidades que cumplen criterio para remisión a consulta especializada.

Liraglutide: IMC mayor o igual a 35 kg/m2 + hiperglucemia sin diagnóstico de diabetes mellitus + alto riesgo cardiovascular.

Orlistat: IMC mayor o igual a 30 kg/m2 o mayor o igual a 28 kg/m2 + factores de riesgo.

 
Medidas farmacológicas

(criterios para suspender o considerar suspender manejo)
Tirzepatide: si la reducción de peso es menor de 5% después de 6 meses de dosis más alta tolerada, evaluar riesgo beneficio para continuar manejo.

Semaglutide: suspender si la reducción de peso es menor de 5% después de 6 meses de manejo.

Liraglutide: suspender si la reducción de peso es menor de 5% de peso después de al menos 12 semanas de manejo continuo con 3 mg día.

Orlistat: suspender si la reducción de peso es menor de 5% de peso después de al menos 12 semanas de manejo.
Valoración por cirugía bariátrica
IMC mayor o igual a 35 kg/m2 y reciente inicio de DM2 (primeros 10 años).

Se puede considerar en pacientes con IMC entre 30-34.9 kg/m2 y reciente inicio de DM2 (primeros 10 años).

 

 

*Tomado y adaptado de (73)

 

Ahora se presenta compilación de recomendaciones en lo que respecta a MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociado a alteración metabólica). Se destaca que se omitirán recomendaciones que ya se han mencionado para otras patologías, por lo que se recomienda acudir a las referencias mencionadas, si se desea clarificar alguna recomendación no descrita. Se resalta que el diagnóstico de MASLD se logra con la documentación de esteatosis hepática (típicamente mediante ecografía transabdominal) + al menos 1 criterio de síndrome metabólico + consumo de alcohol en mujeres <140 gr/semana y hombres <210 gr/semana(74).

 

*Tabla 11. Recomendaciones puntuales sobre MASLD.

Recomendación
Descripción
Evaluación mediante herramientas predictivas de fibrosis.
Se recomienda evaluación diagnóstica inicial en todo paciente con DM2, obesidad + un factor de riesgo cardiovascular o enzimas hepáticas persistentemente elevadas, dicha evaluación se comienza con la herramienta FIB-4
Tamizaje de malignidad
Todo paciente con MASLD debe tener tamizaje para cáncer hepático, basado en el riesgo individual y clasificación de fibrosis (no tamizar si no existe fibrosis).
Evaluación de disfunción metabólica
Para constatar alteración metabólica asociada a esteatosis hepática, se sugiere aplicación del HOMA-IR.
Pérdida de peso
Esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica + sobrepeso/obesidad: al menos 5% del peso corporal inicial.

Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica + sobrepeso/obesidad: al menor 7%-10% del peso corporal inicial.

MASLD + peso normal: reducción del 3%-5% del peso corporal inicial.

MASLD + obesidad clase II o III: considerar cirugía bariátrica.
Ajustes dietarios
Se sugiere adherirse a dieta mediterránea.

Reducir consumo de carne procesada, alimentos ultra procesados y bebidas endulzadas.

MASH + cirrosis descompensada o cirrosis + sarcopenia: dieta alta en proteína.

Existe recomendación por estudios observacionales que el consumo de al menos 3 tazas de café al día se asoció con reducción del riesgo de MASLD (resultados más consistentes en términos de progresión de fibrosis que en progresión de esteatosis).
Actividad física
Al menos 150 minutos/semana de intensidad moderada o 75 minutos/semana de intensidad vigorosa.
Otros cambios en el estilo de vida
Cese del tabaquismo y del consumo de bebidas alcohólicas
Medidas farmacológicas
Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica, ningún medicamento usado en DM2 altera la evolución de la entidad, aunque los agonistas del receptor GLP-1 son seguros en este escenario. Si fibrosis F2-F3 y no cirrosis, se puede considerar el Resmetirom 80/100 mg/día o Semaglutida 2.4 mg/semana.
 

*Tomado, adaptado y modificado de (74)(75)

 

Por último, el síndrome cardio-reno-metabólico es un constructo de patologías donde se reconoce la relación estrecha entre el sistema cardíaco y el renal, además de las alteraciones metabólicas que inician el cuadro, con sus patologías desencadenantes ya reconocidas (DM2, HTA, dislipidemia). Para su diagnóstico se requieren evaluaciones tanto metabólicas como estudios de imagen y biomarcadores cardiacos y renales. Con respecto a su manejo, es una integración de recomendaciones relacionadas con el compromiso multiorgánico (donde recientemente se ha planteado integrar a MASLD, y probablemente se considere también integrar a la esteatosis pancreática), muchas de dichas intervenciones terapéuticas ya compiladas en las diferentes patologías mencionadas, resaltando que no se hará mención al manejo de la disfunción cardíaca o enfermedad renal per se, ya que esto excede el objetivo del presente documento, pero no se omite

su mención, porque los pacientes con esteatosis pancreática pueden presentarse con este síndrome, y debe ser captado e integrado en un programa con enfoque multidisciplinar (idealmente transdisciplinar, por la influencia reconocida del medio ambiente, la cultura, y otros aspectos que trascienden la actividad clínica)(76)(77)(78)(79)(80).

Conclusiones

    Existe limitado número de publicaciones científicas, la mayoría estudios observacionales, reduciendo la fuerza de la evidencia y de las recomendaciones sugeridas de los datos obtenidos, y teniendo en cuenta la importancia reconocida de esta patología, se requiere avanzar en estudios clínicos experimentales (ensayos clínicos), para optimizar el abordaje y enfoque, garantizando intervenciones costo-efectivas a nivel individual y poblacional. El presente documento tiene como objetivo recopilar gran parte de la información disponible y plantear un enfoque sistemático para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con esteatosis pancreática.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALGORITMOS

 

 

ALGORITMO #3

ALGORITMO #2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALGORITMO #1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zhang, C. L., Wang, J. J., Li, J. N., & Yang, Y. (2021). Nonalcoholic fatty pancreas disease: An emerging clinical challenge. World journal of clinical cases, 9(23), 6624–6638. https://doi.org/10.12998/wjcc.v9.i23.6624.

2. Paul, J., & Shihaz, A. V. H. (2020). PANCREATIC STEATOSIS: A NEW DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC CHALLENGE IN GASTROENTEROLOGY. Arquivos de gastroenterologia, 57(2), 216–220. https://doi.org/10.1590/s0004-2803.202000000-27.

3.  Ye, J., Wang, J. G., Liu, R. Q., Shi, Q., & Wang, W. X. (2025). Association between intra-pancreatic fat deposition and diseases of the exocrine pancreas: A narrative review. World journal of gastroenterology, 31(2), 101180. https://doi.org/10.3748/wjg.v31.i2.101180.

4. Godoy-Matos, A. F., Valério, C. M., Júnior, W. S. S., de Araujo-Neto, J. M., Sposito, A. C., & Suassuna, J. H. R. (2025). CARDIAL-MS (CArdio-Renal-DIAbetes-Liver-Metabolic Syndrome): a new proposition for an integrated multisystem metabolic disease. Diabetology & metabolic syndrome, 17(1), 218. https://doi.org/10.1186/s13098-025-01796-4.

5. Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endosc Ultrasound. 2025 enero-febrero;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109.

6. Okada, K., Watahiki, T., Horie, K., Takayama, T., Aida, Y., To, K., Shida, T., Ishige, K., Nishiyama, H., Shoda, J., & Suzuki, H. (2021). The prevalence and clinical implications of pancreatic fat accumulation identified during a medical check-up. Medicine, 100(41), e27487. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027487.

7. Wang, D., Yu, X. P., Xiao, W. M., Jiao, X. P., Wu, J., Teng, D. L., Wu, K. Y., Zhang, M., Zhu, Q. T., Liu, X. N., Ding, Y. B., & Lu, G. T. (2018). Prevalence and clinical characteristics of fatty pancreas in Yangzhou, China: A cross-sectional study. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) … [et al.], 18(3), 263–268. https://doi.org/10.1016/j.pan.2018.02.004.

8. Saavedra, J. & Seguil, Y.. (2024). ¿Es la esteatosis pancreática un hallazgo frecuente en la población chilena?. Revista de Gastroenterología de México. 10.1016/j.rgmx.2024.01.002.

9. Singh, R. G., Yoon, H. D., Wu, L. M., Lu, J., Plank, L. D., & Petrov, M. S. (2017). Ectopic fat accumulation in the pancreas and its clinical relevance: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Metabolism: clinical and experimental, 69, 1–13. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2016.12.012.

10. Souza, M., Silva, G. P., Junior, C. R. O., Amaral, M. J. M., Lima, L. C. V., & Charatcharoenwitthaya, P. (2025). Prevalence, clinical characteristics, and outcomes of fatty pancreas disease: an updated systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology & hepatology, 37(2), 137–146. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002893.

11. Leiu, K. H., Poppitt, S. D., Miles-Chan, J. L., & Sequeira, I. R. (2022). Fatty Pancreas and Cardiometabolic Risk: Response of Ectopic Fat to Lifestyle and Surgical Interventions. Nutrients, 14(22), 4873. https://doi.org/10.3390/nu14224873.

12. Dong, X., Zhu, Q., Yuan, C., Wang, Y., Ma, X., Shi, X., Chen, W., Dong, Z., Chen, L., Shen, Q., Xu, H., Ding, Y., Gong, W., Xiao, W., Wang, S., Li, W., & Lu, G. (2024). Associations of Intrapancreatic Fat Deposition With Incident Diseases of the Exocrine and Endocrine Pancreas: A UK Biobank Prospective Cohort Study. The American journal of gastroenterology, 119(6), 1158–1166. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002792.

13. Sbeit, W., Abu Elheja, F., Msheiil, B., Shahin, A., Khoury, S., Sbeit, M., & Khoury, T. (2023). Fatty pancreas was associated with a higher acute pancreatitis Systemic Inflammatory Response Syndrome score at hospital admission. European journal of gastroenterology & hepatology, 35(9), 980–984. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002606.

14. Panc, K., Gundogdu, H., Sekmen, S., Basaran, M., & Gurun, E. (2025). Liver and pancreatic fat fractions as predictors of disease severity in acute pancreatitis: an MRI IDEAL-IQ study. Abdominal radiology (New York), 50(8), 3734–3743. https://doi.org/10.1007/s00261-025-04809-y.

15. Guler, M., Akay, O., Demir, A., Rakici, I. T., Sevik, H., Colak, S., Cakir, C., Sevinc, M. M., & Idiz, U. O. (2025). Use of Pancreatic Density on Computed Tomography to Predict Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. The Journal of surgical research, 305, 100–106. https://doi.org/10.1016/j.jss.2024.11.010.

16. Prouvot, C., Boumaiza, M., Maoui, K., Peaucelle, A. S., Mohamed, S., Boutallaka, H., Boutet, C., Roblin, X., Phelip, J. M., Grange, R., & Williet, N. (2025). Pancreatic steatosis is a strong risk factor for post-ERCP pancreatitis: An emerging concept. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver, 57(2), 542–548. https://doi.org/10.1016/j.dld.2024.10.005.

17. Maxim S. Petrov, Fateful fat: Intra-pancreatic lipids cause pancreatic cancer, Cell Reports Medicine, Volume 5, Issue 2, 2024, 101428, ISSN 2666-3791, https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2024.101428.

18. Yamazaki, H., Streicher, S. A., Wu, L., Fukuhara, S., Wagner, R., Heni, M., Grossman, S. R., Lenz, H. J., Setiawan, V. W., Le Marchand, L., & Huang, B. Z. (2024). Evidence for a causal link between intra-pancreatic fat deposition and pancreatic cancer: A prospective cohort and Mendelian randomization study. Cell reports. Medicine, 5(2), 101391. https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2023.101391.

19. Vlăduț, C., Steiner, C., Löhr, M., Gökçe, D. T., Maisonneuve, P., Hank, T., Öhlund, D., Sund, M., & Hoogenboom, S. A. (2025). High prevalence of pancreatic steatosis in pancreatic cancer patients: A meta-analysis and systematic review. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) … [et al.], 25(1), 98–107. https://doi.org/10.1016/j.pan.2024.11.010.

20. Smits, M. M., & van Geenen, E. J. (2011). The clinical significance of pancreatic steatosis. Nature reviews. Gastroenterology & hepatology, 8(3), 169–177. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2011.4.

21. Tahtacı, M., Algın, O., Karakan, T., Yürekli, Ö. T., Alışık, M., Köseoğlu, H., Metin, M. R., Bolat, A. D., Erel, Ö., & Ersoy, O. (2018). Can pancreatic steatosis affect exocrine functions of pancreas?. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology, 29(5), 588–594. https://doi.org/10.5152/tjg.2018.17696.

22. Kromrey, M. L., Friedrich, N., Hoffmann, R. T., Bülow, R., Völzke, H., Weiss, F. U., Lerch, M. M., Motosugi, U., & Kühn, J. P. (2019). Pancreatic Steatosis Is Associated With Impaired Exocrine Pancreatic Function. Investigative radiology, 54(7), 403–408. https://doi.org/10.1097/RLI.0000000000000554.

23. Maetzel, H., Rutkowski, W., Panic, N., Mari, A., Hedström, A., Kulinski, P., Stål, P., Petersson, S., Brismar, T. B., Löhr, J. M., & Vujasinovic, M. (2023). Non-alcoholic fatty pancreas disease and pancreatic exocrine insufficiency: pilot study and systematic review. Scandinavian journal of gastroenterology, 58(9), 1030–1037. https://doi.org/10.1080/00365521.2023.2200452.

24. Lee, S. E., Jang, J. Y., Lim, C. S., Kang, M. J., Kim, S. H., Kim, M. A., & Kim, S. W. (2010). Measurement of pancreatic fat by magnetic resonance imaging: predicting the occurrence of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Annals of surgery, 251(5), 932–936. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181d65483.

25. Dei, H., Natsume, S., Okuno, M., Kawakatsu, S., Hosoda, W., Matsuo, K., Hara, K., Ito, S., Komori, K., Abe, T., Nagino, M., & Shimizu, Y. (2022). Impact of pancreatic fat infiltration on postoperative pancreatic fistula occurrence in patients undergoing invagination pancreaticojejunostomy. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 24(12), 2119–2124. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2022.08.013.

26. Habas, E., Farfar, K., Habas, E., Rayani, A., & Elzouki, A. N. (2024). Extended Review and Updates of Nonalcoholic Fatty Pancreas Disease. Saudi journal of medicine & medical sciences, 12(4), 284–291. https://doi.org/10.4103/sjmms.sjmms_526_23.

27. Pagkali, A., Makris, A., Brofidi, K., Agouridis, A. P., & Filippatos, T. D. (2024). Pathophysiological Mechanisms and Clinical Associations of Non-Alcoholic Fatty Pancreas Disease. Diabetes, metabolic syndrome and obesity : targets and therapy, 17, 283–294. https://doi.org/10.2147/DMSO.S397643.

28. Petrov M. S. (2024). The Pharmacological Landscape for Fatty Change of the Pancreas. Drugs, 84(4), 375–384. https://doi.org/10.1007/s40265-024-02022-7.

29. Federation, I. D. IDF Diabetes Atlas 11th Edition – 2025. (D. J. Magliano, E. J. Boyko, I. Genitsaridi, L. Piemonte, P. Riley, & P. Salpea, Eds.). ISBN 978-2-930229-96-6.

30. World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2025. Overweight, obesity and non-communicable diseases. New global, regional and national estimates of the prevalence of overweight and obesity in adults from 2000 to 2030. Mar, 2025. Available from: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/wof-files/World_Obesity_Atlas_2025_rev1.pdf

31. Wang, Y., Huang, X., Ye, S., Li, T., Huang, Y., Cheryala, M., & Chen, S. (2025). Global burden of metabolic-associated fatty liver disease: A systematic analysis of Global Burden of Disease Study 2021. Chinese medical journal, 138(22), 2947–2954. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000003517.

32. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Laversanne M, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2024). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.who.int/today.  accessed [02-12-2025].

33. Marín-Serrano, E., González Pérez de Villar, N., Mostaza Prieto, J. M., Fernández-Martos, R., Barbado Cano, A., & Martín-Arranz, M. D. (2025). Pancreatic Fat Infiltration: A Key Marker in The Metabolic Continuum. Pancreas, 10.1097/MPA.0000000000002505. Advance online publication. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000002505.

34. Pang, C., Dong, P., Yang, J., Fan, Z., Cheng, Z., & Zhan, H. (2023). Non-alcoholic fatty pancreas disease: an updated review. Journal of Pancreatology, 7, 212 – 221. https://doi.org/10.1097/jp9.0000000000000157.

35.  Mahyoub, M. A., Elhoumed, M., Maqul, A. H., Almezgagi, M., Abbas, M., Jiao, Y., Wang, J., Alnaggar, M., Zhao, P., & He, S. (2023). Fatty infiltration of the pancreas: a systematic concept analysis. Frontiers in medicine, 10, 1227188. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1227188.

36. Petrov, M. S., & Taylor, R. (2022). Intra-pancreatic fat deposition: bringing hidden fat to the fore. Nature reviews. Gastroenterology & hepatology, 19(3), 153–168. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00551-0.

37. Otsuka, N., Shimamatsu, Y., Hakuta, R., Takayama, Y., & Nakai, Y. (2025). Fatty Pancreas: Its Potential as a Risk Factor for Pancreatic Cancer and Clinical Implications. Cancers, 17(11), 1765. https://doi.org/10.3390/cancers17111765.

38. Wu, Z., & Li, J. (2025). Correlation Between Fatty Pancreas Disease and Pancreatic Diseases, Perioperative Complications of Pancreatic Surgery. Cancer management and research, 17, 723–730. https://doi.org/10.2147/CMAR.S508567.

39. C. Ballester-Vallés, J. Flores-Méndez, J. Delgado-Moraleda, A. Ballesteros Martín-Portugués, J.F. Merino-Torres, V. Fornés-Ferrer, L. Martí-Bonmatí, Valoración de la grasa hepática y pancreática como biomarcadores de imagen en el síndrome metabólico,Radiología,Volume 62, Issue 2, 2020, Pages 122-130, ISSN 0033-8338, https://doi.org/10.1016/j.rx.2019.05.010.

40. Zhang, Y., Liu, Y., & Petrov, M. S. (2025). Relationship of fat in the pancreas with cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 26(7), e13914. https://doi.org/10.1111/obr.13914.

41. Wagner, R., Eckstein, S. S., Yamazaki, H., Gerst, F., Machann, J., Jaghutriz, B. A., Schürmann, A., Solimena, M., Singer, S., Königsrainer, A., Birkenfeld, A. L., Häring, H. U., Fritsche, A., Ullrich, S., & Heni, M. (2022). Metabolic implications of pancreatic fat accumulation. Nature reviews. Endocrinology, 18(1), 43–54. https://doi.org/10.1038/s41574-021-00573-3.

42. Lilly, A. C., Astsaturov, I., & Golemis, E. A. (2023). Intrapancreatic fat, pancreatitis, and pancreatic cancer. Cellular and molecular life sciences : CMLS, 80(8), 206. https://doi.org/10.1007/s00018-023-04855-z.

43. Silva, L. L. S. E., Fernandes, M. S. S., Lima, E. A., Stefano, J. T., Oliveira, C. P., & Jukemura, J. (2021). Fatty Pancreas: Disease or Finding?. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 76, e2439. https://doi.org/10.6061/clinics/2021/e2439.

44. Ibrahim, R. M., Solanki, S., Qiao, W., Hwang, H., Singh, B. S., Cazacu, I. M., Saftoiu, A., Katz, M. H. G., Kim, M. P., McAllister, F., & Bhutani, M. S. (2025). Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening. Endoscopic ultrasound, 14(1), 13–19. https://doi.org/10.1097/eus.0000000000000109.

45. Sepe, P. S., Ohri, A., Sanaka, S., Berzin, T. M., Sekhon, S., Bennett, G., Mehta, G., Chuttani, R., Kane, R., Pleskow, D., & Sawhney, M. S. (2011). A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS. Gastrointestinal endoscopy, 73(5), 987–993. https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.01.015.

46. Okasha, H., Elkholy, S., El-Sayed, R., Wifi, M. N., El-Nady, M., El-Nabawi, W., El-Dayem, W. A., Radwan, M. I., Farag, A., El-Sherif, Y., Al-Gemeie, E., Salman, A., El-Sherbiny, M., El-Mazny, A., & Mahdy, R. E. (2017). Real time endoscopic ultrasound elastography and strain ratio in the diagnosis of solid pancreatic lesions. World journal of gastroenterology, 23(32), 5962–5968. https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i32.5962.

47. Abboud, Y., & Gaddam, S. (2024). The Role of Endoscopic Ultrasound-Guided Shear Wave Elastography in Pancreatic Diseases. Diagnostics (Basel, Switzerland), 14(20), 2329. https://doi.org/10.3390/diagnostics14202329.

48. Chen, Z., Wang, H., & Jiang, T. (2024). Value of Two-Dimensional Shear-Wave Elastography in Differentiating Pancreatic Steatosis From Pancreatic Fibrosis. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 43(11), 2119–2127. https://doi.org/10.1002/jum.16541.

49. Caldart, F., de Pretis, N., Luchini, C., Ciccocioppo, R., & Frulloni, L. (2023). Pancreatic steatosis and metabolic pancreatic disease: a new entity?. Internal and emergency medicine, 18(8), 2199–2208. https://doi.org/10.1007/s11739-023-03364-y.

50. Rana, S. S., Ancil, S., Jayanna, S. H., Kang, M., & Gupta, R. (2025). Clinical features and outcomes of total pancreatic lipomatosis with chronic pancreatitis: a case series. Annals of gastroenterology, 38(1), 100–104. https://doi.org/10.20524/aog.2025.0939.

51. Han, F., Yin, L., Yu, X., Xu, R., Tian, M., Liu, X., Zhou, L., Hu, L., Gong, W., Xiao, W., Lu, G., Yao, G., & Ding, Y. (2023). High circulating fibroblast growth factor-21 levels as a screening marker in fatty pancreas patients. PeerJ, 11, e15176. https://doi.org/10.7717/peerj.15176.

52. Chiyanika, C., Shumbayawonda, E., Pansini, M., Liu, K. H., Yip, T. C., Wong, V. W., & Chu, W. C. W. (2025). Gamma-glutamyl transferase: A potential biomarker for pancreas steatosis in patients with concurrent obesity, insulin resistance and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Clinical obesity, 15(1), e12712. https://doi.org/10.1111/cob.12712.

53. Khoury, T., Mari, A., & Sbeit, W. (2021). A Novel Clinical Score Predicting the Presence of Fatty Pancreas. Journal of clinical medicine, 10(24), 5843. https://doi.org/10.3390/jcm10245843.

54. Dokpuang, D., Zhiyong Yang, J., Nemati, R., He, K., Plank, L. D., Murphy, R., & Lu, J. (2023). Magnetic resonance study of visceral, subcutaneous, liver and pancreas fat changes after 12 weeks intermittent fasting in obese participants with prediabetes. Diabetes research and clinical practice, 202, 110775. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2023.110775.

55. Bahrizadeh, M., Fotros, D., Chegini, M., Sadeghi, A., Hekmatdoost, A., & Yari, Z. (2025). Association of dietary glycemic index and glycemic load with pancreatic steatosis: a case control study. BMC endocrine disorders, 25(1), 89. https://doi.org/10.1186/s12902-025-01909-0.

56. Chegini, M., Tabar, M. S., Behrouz, V., Bahrizadeh, M., Sadeghi, A., Hekmatdoost, A., & Yari, Z. (2025). Diet-induced inflammation is associated with fatty pancreas in patients with common bile duct stones. Scientific reports, 15(1), 15620. https://doi.org/10.1038/s41598-025-00092-5.

57. Becetti, I., Lopez Lopez, A. P., Galbiati, F., Pedreira, C. C., Lauze, M., Carreno, K. O., Huber, F. A., Bitoun, O., Lee, H., Carmine, B., Singhal, V., Misra, M., & Bredella, M. A. (2025). Changes in pancreatic steatosis by computed tomography 24 months after sleeve gastrectomy in youth with severe obesity. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery, 21(1), 59–66. https://doi.org/10.1016/j.soard.2024.08.034.

58. Zsóri, G., Illés, D., Ivány, E., Kosár, K., Holzinger, G., Tajti, M., Pálinkás, E., Szabovik, G., Nagy, A., Palkó, A., & Czakó, L. (2019). In New-Onset Diabetes Mellitus, Metformin Reduces Fat Accumulation in the Liver, But Not in the Pancreas or Pericardium. Metabolic syndrome and related disorders, 17(5), 289–295. https://doi.org/10.1089/met.2018.0086.

59. Kuriyama, T., Ishibashi, C., Kozawa, J., Baden, M. Y., Horii, T., Niki, A., Ozawa, H., Hosokawa, Y., Fujita, Y., Sadahiro, K., Satoh, T., Hamaguchi, T., & Shimomura, I. (2024). Effects of liraglutide on intrapancreatic fat deposition in patients with type 2 diabetes. Clinical nutrition ESPEN, 59, 208–213. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2023.12.005.

60. Smits, M. M., Tonneijck, L., Muskiet, M. H., Kramer, M. H., Pieters-van den Bos, I. C., Vendrik, K. E., Hoekstra, T., Bruno, M. J., Diamant, M., van Raalte, D. H., & Cahen, D. L. (2017). Pancreatic Effects of Liraglutide or Sitagliptin in Overweight Patients With Type 2 Diabetes: A 12-Week Randomized, Placebo-Controlled Trial. Diabetes care, 40(3), 301–308. https://doi.org/10.2337/dc16-0836.

61. Svane, M. S., Johannesen, H. H., Martinussen, C., Bojsen-Møller, K. N., Hansen, M. L., Hansen, A. E., Deacon, C. F., Hartmann, B., Keller, S. H., Klausen, T. L., Loft, A., Kjaer, A., Madsbad, S., Löfgren, J., Holst, J. J., & Wewer Albrechtsen, N. J. (2020). No effects of a 6-week intervention with a glucagon-like peptide-1 receptor agonist on pancreatic volume and oedema in obese men without diabetes. Diabetes, obesity & metabolism, 22(10), 1837–1846. https://doi.org/10.1111/dom.14106.

62. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S181–S206. https://doi.org/10.2337/dc25-S009.

63. Feriz-Bonelo, K. ., Ramírez Rincón, A. ., Tovar, H. ., Restrepo-Erazo, K. ., Yepes, C. A. ., Mora Brito, E. ., Buitrago Gómez, N. ., Hurtado Amézquita, . Y. C. ., Iriarte Duran, M. B. ., Laverde Jiménez, L. P. ., Moscoso Ospina, E. A. ., Saldarriaga Betancur, S. ., Soto Chávez, M. J. ., Villamil Castañeda, L. P. ., Mora Rodríguez, A. B. ., Ebla Becerra, W. J. ., Vargas, Z. ., Mora Rodríguez, A. S. ., Palacios Gaibor, K. B. ., Iglesias Fernandez, J. J. ., Arango, J. ., Bohórquez Villamizar, L. F. ., Builes Montaño, C. E. ., García Peña, Ángel ., Saldarriaga, C. ., Carvajal Gutiérrez, L. ., Duarte, A. ., Gómez, A. M. ., Jaramillo Otoya, L. ., Márquez, C. ., Montejo, J. D. ., Lujan, D. ., Pinzón, J. B., Poveda, J. P. ., Escalada, J. ., Frías, J. P. ., Unigarro Palacios, M. F. ., & Aschner Montoya, P. . (2025). Guía de práctica clínica para el tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población colombiana mayor de 18 años: Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, 2025. Revista Colombiana De Endocrinología, Diabetes &Amp; Metabolismo, 12(3). https://doi.org/10.53853/encr.12.3.907.

64. Horii, T., Kozawa, J., Fujita, S., Hosokawa, Y., Kimura, T., Fujita, Y., Tokunaga, A., Fukui, K., & Shimomura, I. (2021). Amelioration of pancreatic fat accumulation in Japanese type 2 diabetes patients treated with sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors: a retrospective study. Obesity science & practice, 7(3), 346–352. https://doi.org/10.1002/osp4.482.

65. Ghosh, A., Dutta, K., Bhatt, S. P., Gupta, R., Tyagi, K., Ansari, I. A., Venugopal, V. K., Mahajan, H., Pandey, R. M., Pandey, S., & Misra, A. (2022). Dapagliflozin Improves Body Fat Patterning, and Hepatic and Pancreatic Fat in Patients With Type 2 Diabetes in North India. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 107(6), e2267–e2275. https://doi.org/10.1210/clinem/dgac138.

66. Shi, M., Zhang, H., Wang, W., Zhang, X., Liu, J., Wang, Q., Wang, Y., Zhang, C., Guo, X., Qiao, Q., Cui, C., Xu, J., & Wang, J. (2023). Effect of dapagliflozin on liver and pancreatic fat in patients with type 2 diabetes and non-alcoholic fatty liver disease. Journal of diabetes and its complications, 37(10), 108610. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2023.108610.

67. Parlar, M. A., Mutlu, H., Doğantekin, B., Musaoğlu, İ. S., Albayrakoğlu, N. D., Yavuz, M. L., Özbolat, Z. B., & Kaplan, M. (2025). The Association of Statin Therapy with Liver and Pancreatic Fat Fraction in Type 2 Diabetes Mellitus. Diagnostics (Basel, Switzerland), 15(4), 426. https://doi.org/10.3390/diagnostics15040426.

68. Jones, D. W., Ferdinand, K. C., Taler, S. J., Johnson, H. M., Shimbo, D., Abdalla, M., Altieri, M. M., Bansal, N., Bello, N. A., Bress, A. P., Carter, J., Cohen, J. B., Collins, K. J., Commodore-Mensah, Y., Davis, L. L., Egan, B., Khan, S. S., Lloyd-Jones, D. M., Melnyk, B. M., … Williamson, J. D. (2025). 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 82(10), e212–e316. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000249.

69. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S50–S58. https://doi.org/10.2337/dc25-S003.

70. García-Peña, Á. A., Buitrago-Sandoval, A. F., Álvarez-Jaramillo, M., Buelvasherazo, J., Duque-González, L., Gálvez, M., Giraldo-González, G. C., Monsalvearango, C., Montenegro-Arenas, A. C., Restrepo-Erazo, K., Rincón-Roncancio, M., Rivera-Toquica, F., Rodríguez-Plazas, J. A., Sánchez-Vallejo, C. A., Urina-Triana, M. A., & Zárate, L. C. (2024). Consenso colombiano para el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en adultos. Revista Colombiana de Cardiologia, 31(Suplemento 4). https://doi.org/10.24875/RCCAR.24000093.

71. Patel, S. B., Wyne, K. L., Afreen, S., Belalcazar, L. M., Bird, M. D., Coles, S., Marrs, J. C., Peng, C. C., Pulipati, V. P., Sultan, S., & Zilbermint, M. (2025). American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 31(2), 236–262. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2024.09.016.

72. Mach, F., Koskinas, K. C., Roeters van Lennep, J. E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C., Benn, M., Binder, C. J., Catapano, A. L., De Backer, G. G., Delgado, V., Fabin, N., Ference, B. A., Graham, I. M., Landmesser, U., Laufs, U., Mihaylova, B., Nordestgaard, B. G., Richter, D. J., Sabatine, M. S., … ESC/EAS Scientific Document Group (2025). 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European heart journal, 46(42), 4359–4378. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190.

73. Overweight and obesity management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2025 Jan 14. (NICE Clinical Guidelines, No. 246.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK612416/.

74. Tilg, H., Petta, S., Stefan, N., & Targher, G. (2025). Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in Adults: A Review. JAMA, 10.1001/jama.2025.19615. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jama.2025.19615.

75. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), & European Association for the Study of Obesity (EASO) (2024). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of hepatology, 81(3), 492–542. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031.

76. Ndumele, C. E., Rangaswami, J., Chow, S. L., Neeland, I. J., Tuttle, K. R., Khan, S. S., Coresh, J., Mathew, R. O., Baker-Smith, C. M., Carnethon, M. R., Despres, J. P., Ho, J. E., Joseph, J. J., Kernan, W. N., Khera, A., Kosiborod, M. N., Lekavich, C. L., Lewis, E. F., Lo, K. B., Ozkan, B., … American Heart Association (2023). Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation, 148(20), 1606–1635. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001184.

77. Singh, A., Kesani, H., Verma, S., Saleh, T. M., & Rai, M. (2025). Cardio-Renal Metabolic Syndrome: An Integrated Approach to Prevention and Management. Cureus, 17(10), e94134. https://doi.org/10.7759/cureus.94134.

78. Iacoviello, M., Gori, M., Grandaliano, G., Minutolo, R., Pitocco, D., & Trevisan, R. (2025). A holistic approach to managing cardio-kidney metabolic syndrome: insights and recommendations from the Italian perspective. Frontiers in cardiovascular medicine, 12, 1583702. https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1583702.

79. Mutruc, V., Bologa, C., Șorodoc, V., Ceasovschih, A., Morărașu, B. C., Șorodoc, L., Catar, O. E., & Lionte, C. (2025). Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: A New Paradigm in Clinical Medicine or Going Back to Basics?. Journal of clinical medicine, 14(8), 2833. https://doi.org/10.3390/jcm14082833.

80. Handelsman, Y., Anderson, J. E., Bakris, G. L., Ballantyne, C. M., Bhatt, D. L., Bloomgarden, Z. T., Bozkurt, B., Budoff, M. J., Butler, J., Cherney, D. Z. I., DeFronzo, R. A., Del Prato, S., Eckel, R. H., Filippatos, G., Fonarow, G. C., Fonseca, V. A., Garvey, W. T., Giorgino, F., Grant, P. J., Green, J. B., … Wright, E. E., Jr (2024). DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism: clinical and experimental, 159, 155931. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2024.155931.

81. Aslanian, H. R., Lee, J. H., & Canto, M. I. (2020). AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review. Gastroenterology, 159(1), 358–362. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.088.

82. Lin, Z., Adeniran, E. A., Cai, Y., Qureshi, T. A., Li, D., Gong, J., Li, J., Pandol, S. J., & Jiang, Y. (2025). Early Detection of Pancreatic Cancer: Current Advances and Future Opportunities. Biomedicines, 13(7), 1733. https://doi.org/10.3390/biomedicines13071733.